Guide du parcours de soins – Maladie rénale chronique de l’adulte (MRC)

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié, le 17 novembre 2023, un guide complet sur le parcours de soins pour les adultes atteints de maladie rénale chronique (MRC).

Ce document vise à décrire la prise en charge usuelle des patients, en impliquant les professionnels du secteur sanitaire, social et médico-social. Il met l’accent sur la coordination pluriprofessionnelle et est accompagné d’une synthèse des points critiques ainsi que de sept messages clés pour améliorer les pratiques.

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Les sept messages pour améliorer les pratiques

Le guide propose sept recommandations concrètes pour optimiser la prise en charge :

• Dépistage : associer l’albuminurie à la créatininémie (concentration de créatinine dans le sang).
• Prise en charge : évaluer le risque de progression.
• Sécurité médicamenteuse : attention aux prescriptions de médicaments à risque rénal.
• Adaptation des posologies : estimer le débit de filtration glomérulaire (DFG) par le CKD-EPI (mesure de la créatininémie).
• Après 80 ans, éviter l’utilisation de plus de 3 molécules antihypertensives.
• Préparation à la suppléance : après l’annonce, les patients sont informés systématiquement de toutes les modalités de traitement de suppléance. Cette information prend place dans une démarche d’aide à la décision médicale partagée pour garantir le libre choix des patients.
• Intégrer dans les propositions discutées avec le patient le choix d’une prise en charge de la MRC stade 5 sans dialyse ni greffe envisagées, en l'informant de la possibilité de changer d'avis à tout moment [2023].

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L’essentiel pour la prise en charge

Bilan initial

Les patients à risque sont repérés via un suivi annuel incluant un dosage sanguin de créatinine et d’albuminurie/créatininurie. Le diagnostic est confirmé par des tests répétés sur trois mois et la recherche d’autres marqueurs d’atteinte rénale. Une recherche étiologique complète le diagnostic, qui est ensuite annoncé au patient.

La prise en charge et l’orientation sont définies en considérant le stade de la MRC, sa sévérité, son pronostic, les complications, le risque cardiovasculaire, et les besoins psychosociaux et professionnels. Des critères spécifiques orientent vers un néphrologue, tels que l’étiologie, le stade 3B ou plus, un déclin rapide du DFG, une albuminurie sévère, ou une HTA non contrôlée.

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Traitement et suivi à tous les stades

Les objectifs incluent le contrôle de la progression de la MRC et des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les sujets âgés, la lutte contre la iatrogénie et la correction des facteurs de décompensation sont prioritaires.

Les mesures principales sont l’information et l’éducation du patient, le contrôle de l’exposition aux produits néphrotoxiques, la sécurisation médicamenteuse, la surveillance de la fonction rénale, le dépistage des complications, et le suivi du calendrier vaccinal.

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Traitement et suivi à partir du stade 3B

À ce stade, l’objectif est de ralentir la progression, d’éviter un démarrage en urgence de la suppléance, et de préserver la qualité de vie et l’intégration socioprofessionnelle.

Les mesures incluent la prévention et le traitement des complications, la préservation du capital veineux, et le repérage des facteurs aggravants.

Lire l'article : Vivre avec une maladie des reins, Livre de Jean-Louis Bouchet et Bernard Canaud (néphrologues)

Traitement et suivi lorsqu’un besoin de suppléance est anticipé

Les objectifs visent à préparer le patient à la décision partagée sur le mode de suppléance (ou non-traitement) et à l’accompagner dans sa préparation.

Les étapes clés sont l’annonce du besoin de suppléance, la réunion de concertation pluridisciplinaire, l’intégration dans un programme d’accompagnement au choix, et la préparation au traitement, éventuellement la dialyse.

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Actualisation du guide en 2023

En septembre 2023, la HAS a actualisé le guide de 2021. Les modifications incluent :

• Ajout d’un graphique de stratification du risque de progression.
• Recherche de symptômes d’insuffisance cardiaque lors de l’examen clinique.
• Lien vers la fiche mémo sur l’hypertension artérielle.
• Place des gliflozines et des antagonistes non-stéroïdiens du récepteur des minéralocorticoides.
• Simplification du paragraphe sur le risque thrombotique.
• Reformulation du terme « traitement conservateur ».
• Précisions sur le suivi à distance, la surveillance du potassium, les dispositifs de coordination, et les outils numériques.

La synthèse des points critiques et la fiche messages ont également été ajustées en conséquence.

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Contexte et liens avec PAIP'Art

Ce guide s’inscrit dans la stratégie « Ma Santé 2022 », en copilotage avec la Caisse nationale d’assurance maladie. Il a été élaboré avec un groupe pluriprofessionnel et des représentants d’associations de patients, basé sur une analyse de la littérature internationale.

Retrouvez également les indicateurs de qualité du parcours de soins pour les patients adultes avec MRC. Pour plus d’informations, consultez l'article original sur le site de la HAS.

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